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作为持续深化推进三明医改的举措之一，福建三明市尤溪县总医院于2022年开始探索建立全民健康管理制度，成立了疾病管理中心。疾病管理师对出院患者进行跟踪随访和健康管理，实现对出院患者的闭环管理，持续为患者提供高效、便捷的医疗和康复服务。

走进尤溪县总医院疾病管理中心，只见几名疾病管理师正在给近期出院患者打电话随访。尤溪县总医院党委书记杨渭介绍说，中心目前设有8间工作室，配有6名疾病管理师。同时，在总医院的各病区配置1名至2名疾病管理师，门诊配置2名疾病管理师，开展院中疾病管理。

图为三明市尤溪县总医院疾病管理中心。新华社记者陈弘毅 摄

张秀春是尤溪县总医院的一名外科主管护师，去年底随着尤溪县总医院疾病管理中心的成立，她转岗成为一名专职疾病管理师。每天上班后，张秀春和同事们便开始根据系统推送提醒，逐一电话回访本院新出院患者。

“患者出院后，是否按医嘱服药、生活方式是否健康，医护人员过去很难跟进了解。我们的工作一方面是督导出院患者执行医生的出院医嘱，解答患者咨询，进行个性化健康指导，提高患者执行医嘱的依从性；另一方面对患者的不健康生活方式进行干预指导，双管齐下，促进患者康复。”张秀春介绍道。

图为一名疾病管理师正在给患者讲解日常饮食注意事项。（张秀春 摄）

自去年10月底投入使用以来，尤溪县总医院疾病管理中心院后累计有效随访8523人次，门诊累计有效随访1211人次。今年5月起，中心还将随访工作拓展到院中疾病管理，已完成管理30人，管理中385人，累计管理415人。（陈弘毅）